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名称:鹤岗市人民政府办公室关于印发鹤岗市城镇职...
发文号:鹤政办规〔2018〕31号
发布日期:2018-12-30
发布机构:市政府办文电科

鹤岗市人民政府办公室关于印发鹤岗市城镇职工和城乡居民大病保险工作实施意见的通知

 

 

 

 

 

 

 

 

 

鹤政201831

 

 

鹤岗市人民政府办公室关于

印发鹤岗市城镇职工和城乡居民

大病保险工作实施意见的通知

 

各县、区人民政府,市政府各直属单位,驻鹤各单位:

    经市政府同意,现将《鹤岗市城镇职工和城乡居民大病保险工作实施意见》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

鹤岗市人民政府办公室        

                     2018年12月29日        

 

鹤岗市城镇职工和城乡居民

大病保险工作实施意见

 

为全面推进大病保险制度建设,不断提高医疗保障水平,进一步减轻重特大疾病参保患者医疗经济负担,积极构建更加公平可持续的社会医疗保障机制,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)有关工作部署和要求,结合当前工作实际需要,现就我市城镇职工和城乡居民大病保险工作提出以下具体实施意见。

一、总体目标

大病保险是在基本医疗保险政策基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,旨在有效防止发生家庭灾难性医疗支出,切实解决因病致贫返贫问题,促进社会和谐稳定。我市在统筹城乡居民大病保险制度基础上,计划从2019年1月1日开始,正式启动城镇职工大病保险工作,将城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员全部纳入大病保险保障范围,并在全市统筹区域内,全面建立起符合市情、政策统一、合力保障、直接结算、支付同步的大病保险制度体系。

二、基本原则

(一)政府主导,市场运作。政府负责基本政策制定,组织协调,统筹管理,监督指导,并统筹出资向商业保险机构购买大病保险服务。鼓励和支持商业保险机构积极承办大病保险,充分发挥商业保险专业优势和市场机制作用,增强社会保障功能,提高大病保险运行效率,构建大病保险稳定运行的长效机制。

(二)适度保障,稳步推进。依据我市地方经济社会发展水平、医疗消费水平和基本医疗保险基金运行状况,合理测算和确定大病保险筹资标准、起付标准、待遇支付标准和年度最高支付限额标准,并根据大病保险运行情况和工作实际适时进行调整。整体工作立足突出重点、注重实效、稳妥起步、有序推进,确保大病保险资金运行平稳和保障政策落实到位,实现大病保险制度健康可持续发展。

(三)政策联动,协调发展。充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和社会慈善救助等各项社会保障制度的协同互补作用,加强各项制度之间的有效衔接,增强托底保障功能,形成保障合力;加强部门之间业务沟通与相互配合,积极探索和创新服务方式,共同营造良好服务发展环境。

(四)市级统筹,分级管理。全市实施统一的城镇职工和城乡居民大病保险政策,执行统一的筹资标准、待遇支付标准、医保目录标准、信息管理系统和业务操作规程。资金筹集使用和业务经办实行市、县分级管理。

、统筹对象

本市行政区域内,已参加城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的参保人员,全部纳入大病保险制度覆盖范围实施统筹管理。符合条件的城镇职工和城乡居民参保人员,可按规定享受大病保险医疗保障相关待遇。

、筹资机制

 (一)筹资方式。大病保险资金从职工医保和城乡居民医保基金中分别提取,并按年度规定筹资标准进行筹集,参保人员个人不缴纳大病保险费。职工医保和城乡居民医保统筹基金有结余时,利用统筹基金结余(不含风险调剂金)筹集大病保险资金;统筹基金结余不足或无结余时,可通过政府补贴或提高筹资标准统筹解决。

(二)筹资标准。大病保险筹资标准按年度予以核定,实行浮动管理和总量控制。根据我市城镇职工和城乡居民基本医疗统筹基金运行状况以及参保人员大病医疗所需费用情况,确定2019年度全市大病保险费人均筹资标准为50元。

(三)筹资管理。大病保险资金按职工医保和城乡居民医保分别单独核算,实行财政专户统一管理,并按年度一次性划拨。大病保险资金专款专用、专账管理,执行严格的预决算制度和财务管理制度,强化资金监督,确保运行安全。

、保障内容

(一)保障范围。城镇职工和城乡居民参保人员患病就医治疗享受基本医疗保险待遇后,在政策规定范围内,个人所负担的住院和门诊特殊治疗医疗费,超过大病保险起付标准以上的合规医疗费纳入大病保险保障范围,并按规定比例和限额标准享受大病保险待遇。

(二)保障待遇。

1.起付标准。大病保险起付线标准,原则上依据当地上年度城乡居民人均可支配收入水平为基准予以确定。2019年度,我市城镇职工和城乡居民大病保险起付标准统一确定为1.6万元。

2.报销比例。城镇职工和城乡居民参保人员患病就医治疗,在政策规定范围内,个人自付合规医疗费超过起付标准的,大病保险报销比例为55%。

3.支付标准。城镇职工和城乡居民参保人员患病就医治疗,涉及纳入大病保险保障范围的合规医疗费,分别由城镇职工和城乡居民大病保险统筹资金按规定比例予以支付,年度累计最高支付限额标准人均20万元。

、承办方式

全市统一由商业保险机构承办大病保险业务,通过向商业保险机构购买大病保险服务的方式,为大病患者进一步提供有效的医疗保障。市、县所属医疗保险经办机构,应当与承办商业保险机构依法签订大病保险合同,明确双方责任、权利和义务,合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定,或发生其他严重影响正常工作和损害参保人员权益的情况,合同双方可按有关规定提前终止或解除合作,并依法追究相应责任。

、结算方式

大病保险经办业务应通过信息管理系统以接口方式实施和运行,实现基本医疗保险信息系统与大病保险信息系统、医疗救助信息系统有效对接和互联互通。城镇职工和城乡居民参保人员患病就医治疗使用《社会保障卡》结算医疗费用时,各信息系统自动交换待遇资格、给付标准、年度累计、当次医疗费明细等信息,并由基本医疗保险系统汇总相关数据后打印结算收据。涉及参保患者个人应自负的费用,可与就医所在定点医疗机构直接结算;涉及基本医疗保险、大病保险、医疗救助应支付的费用,由当地基本医疗保险经办机构、大病保险承办机构、医疗救助机构分别按月与定点医疗机构进行结算。符合条件的城镇职工和城乡居民参保人员在政策规定范围内所发生的跨省、跨地区异地住院医疗费,涉及大病保险应支付的费用实行直接结算。

、工作要求

(一)加强组织领导。大病保险工作政策性强,涉及面广,直接关系参保人员的切身利益,全市各级医疗保障部门要高度重视,精心组织,周密安排,狠抓落实,确保大病保险工作顺利实施,并对大病保险各环节工作实施有效管理。要认真推进落实大病保险工作,完善各项工作措施,建立健全以保障水平和参保人员满意度为核心的考核、评价指标体系,加强监督检查和考核评估,督促商业保险机构按合同要求切实履行职责,提高服务质量和工作水平。

(二)加强监督管理。负责承办大病保险业务的商业保险机构,应遵循收支平衡、保本微利和结余合理留用、超支合理分担原则,有效控制商业保险机构盈亏率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,需向大病保险财政专户返还资金,供下年度调整使用。因基本医疗保险政策性原因给商业保险机构带来亏损时,由基本医疗保险基金和商业保险机构共同分摊,具体分摊比例应在合同中予以载明。财政专户每年按大病保险筹资总额的90%先期划转到商业保险机构账户,余额10%作为年度履约保证金,年度考核合格后予以一次性清算。全市各级医疗保险经办机构要加强大病保险相关信息管理,维护参保人员信息安全,与商业保险机构交换信息时要明确使用范围,要求商业保险机构对承办大病保险工作而获得的个人信息承担保密责任,不允许将个人信息用于管理大病保险以外的其他用途,不得向第三方交换。

(三)加强政策宣传。充分利用各种有效宣传形式,多渠道、多层次、多角度广泛宣传大病保险政策,营造良好的舆论氛围,做到家喻户晓,人人皆知,增强全社会的大病保险责任意识,使这项惠民政策更加深入人心,促进大病保险事业健康发展。

本《实施意见》自2019年1月1日起正式施行。自执行之日起,涉及原有城镇居民和新农合大病保险相关政策性文件同时予以废止,执行本规定。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  抄送:市委各部、委、办,军分区。

        市人大办,市政协办,市法院,市检察院。

  鹤岗市人民政府办公室                 2018年12月29日印发